ABSTRACT
CONTEXTO: O tratamento do paciente acometido de DM1 consiste na reposição de insulina endógena através do uso de insulina de ação rápida ou ultrarrápida, associada a uma insulina de ação intermediária ou prolongada, além da monitorização da glicemia capilar pelo paciente e medidas de autocuidado dos pacientes. Tanto o sistema de infusão contínua de insulina como a terapia com múltiplas doses de insulina são meios utilizados para obter o controle glicêmico do paciente com diabetes tipo 1. TECNOLOGIA: Sistema de infusão contínua de insulina - SICI (ou bomba de infusão de insulina). PERGUNTA: O uso de bomba de infusão de insulina para o tratamento de segunda linha de pacientes com DM1 é eficaz, seguro e custo-efetivo, quando comparado à terapia com MDI? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: O demandante apresentou três estudos observacionais sobre o uso do SICI associado ao Accu-Chek® Combo comparado a terapia com MDI em pacientes com DM1. Os desfechos avaliados nestes estudos foram classificados com qualidade baixa, em geral apresentaram um pequeno número de participantes. Os resultados dos estudos incluídos não foram discutidos e apesar de utilizarem métodos para a avaliação da qualidade das evidencias, isso não foi ponderado nas conclusões. Portanto os resultados apresentados nestes estudos devem ser interpretados com cautela. Dessa forma, a Secretaria-Executiva da CONITEC realizou novas buscas na literatura, considerando todas as bombas de insulina disponíveis no mercado e não apenas a marca do demandante. Foram selecionados quatro estudos, dois deles apresentaram qualidade alta, um estudo de qualidade moderada e outro de baixa qualidade, conforme a ferramenta AMSTAR. Os desfechos avaliados foram os níveis de hemoglobina A glicosilada (HbA1c) e episódios de hipoglicemia. A redução dos níveis de HbA1c nos estudos selecionados variou de 0,18% a 0,55%. No entanto, este valor não é considerado clinicamente significante. Os eventos de hipoglicemia leve, grave e noturna não demonstraram diferenças significativas entre os grupos em uso da terapia SICI e MDI, em crianças e adultos com DM1. Não foram identificadas evidências suficientes em relação a eventos adversos, complicações tardias do diabetes e mortalidade. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: O demandante apresentou uma análise econômica parcial, incluindo apenas uma descrição dos custos referentes às complicações relacionadas aos níveis de HbA1c. A população utilizada nesta análise incluiu apenas 80% dos pacientes que utilizavam o SICI e apresentavam controle glicêmico satisfatório, sem definição deste desfecho. No entanto, deve-se considerar que 20% dos pacientes em uso do SICI podem continuar sem atingir o controle glicêmico e estes não foram incluídos na análise econômica. O demandante considerou a média dos preços de todas as insulinas de ação rápida e de ação lenta, o adequado seria a utilização das insulinas regular e NPH, incluídas na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). O demandante encontrou uma estimativa de redução anual de 26,00% no consumo de insulina, 92,13% no número de eventos hipoglicêmicos graves e 35,59% no número de complicações relacionadas a HbA1c. No entanto, devido às várias inconsistências identificadas, os resultados apresentados não refletem os custos e as consequências para saúde relacionados ao uso de SICI. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: O demandante realizou uma estimativa do impacto da incorporação do SICI através do sistema Accu-Chek® Combo para o tratamento de segunda linha de pacientes com DM1, para os próximos cinco anos. Foram identificadas algumas limitações nesta análise: o número de pacientes foi estimado a partir de uma projeção do demandante; não foi relatada a taxa de difusão da tecnologia após a incorporação; não foi apresentado uma descrição das estimativas dos custos do tratamento; o manual de uso do Accu-Chek® Combo recomenda que o paciente faça um seguro do equipamento, no entanto estes custos não foram considerados na análise. Considerando estas limitações, não se pode afirmar que o cálculo do impacto orçamentário seja uma representação fidedigna das consequências financeiras da incorporação desta tecnologia no SUS. CONSIDERAÇÕES: As evidências disponíveis não suportam a superioridade do SICI comparado a terapia com MDI. Os estudos selecionados neste relatório indicam uma discreta redução nos níveis de HbA1c, favorecendo o SICI comparado à terapia de MDI. No entanto, esta redução não é considerada clinicamente significante. Não há evidências suficientes em relação aos eventos adversos, eventos de hipoglicemia, complicações tardias do diabetes, mortalidade e custo-efetividade. De fato, ainda existem importantes lacunas no conhecimento em relação a capacidade relativa dessas tecnologias para alcançar um melhor controle glicêmico e reduzir o risco de hipoglicemia. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: A CONITEC em sua 63ª reunião ordinária, no dia 31 de janeiro de 2018, recomendou a não incorporação no SUS do sistema de infusão contínua de insulina para o tratamento de pacientes com diabetes tipo 1 que falharam à terapia com múltiplas doses de insulina devido à ausência de evidências que comprovem os benefícios clínicos da terapia e as fragilidades dos estudos econômicos apresentados. CONSULTA PÚBLICA: Por meio da Consulta Pública nº 08/2018 entre os dias 28/02/2018 e 19/03/2018 foram recebidas 5.812 contribuições, sendo 696 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 5.116 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Ao todo foram anexados 429 documentos, que foram analisados quanto aos critérios de elegibilidade, destes 10 estudos foram incluídos. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, o plenário discutiu as incertezas quanto à eficácia e efeito adverso em longo prazo; o risco de dano não avaliado nestes estudos; o não entendimento do funcionamento do equipamento e principalmente a grande incerteza nos relatos de melhora da qualidade de vida, pois apenas 89 participantes declaram ter alguma experiência com o equipamento. Portanto, apesar de existirem pontos casuais favorecendo o uso do SICI, o grau de incerteza ainda é muito alto. O plenário entendeu que as contribuições não agregaram evidências científicas suficientes para alterar a recomendação inicial. DELIBERAÇÃO FINAL: Os membros da CONITEC presentes em sua 68ª reunião ordinária, no dia 04 de julho de 2018, deliberaram por maioria recomendar a não incorporação do sistema de infusão contínua de insulina como adjuvante no tratamento de pacientes com Diabetes Mellitus tipo 1, que falharam à terapia com múltiplas doses de insulina. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 357/2018. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário da SCTIE. DECISÃO: Não incorporar o sistema de infusão contínua de insulina para tratamento de segunda linha de pacientes com diabetes mellitus tipo 1, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, dada pela Portaria nº 38 de 11 de setembro de 2018, publicada no DOU de 12/09/2018.
Subject(s)
Humans , Infusion Pumps , Diabetes Mellitus, Type 1/drug therapy , Insulins/administration & dosage , Technology Assessment, Biomedical , Health Evaluation/economics , Unified Health System , Brazil , Cost-Benefit Analysis/economicsABSTRACT
INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de Liraglutida en pacientes con diabetes melitus tipo 2 y sobrepeso, sin control metabólico adecuado (según HbA1c) a pesar de tratamiento bolo-basal con dosis altas de Insulina. Aspectos Generales: La diabetes melittus tipo 2 (conocida previamente como diabetes no insulino-dependiente o diabetes de inicio en el adulto) aparece por el uso inefectivo de la insulina por el organismo. Este tipo de diabetes incluyer a la mayoria de casos de diabetes en el mundo, y por contar con sintomas poco marcados o ausentes, puede no ser diagnosticada por varios años hasta la aparición de sus complicaciones. Tecnología Sanitaria de Interés: Los agonistas de receptores GLP-1 (Péptido similiar a1 glucagón tipo 1, por sus siglas en inglés) son un tipo de medicamentos antidiabéticos inyectables que pueden mejorar el control glicémico e inducir la disminución de peso. Estos medicamentos funcionan promoviendo la secreción de insulina dependiente de glucosa e inhibiendo la liberación promoviendo la secreción de insulina dependiente de glucosa e inhibiendo la liberación de glucagón. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto a la eficacia y seguridad de liraglutida en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso, sin control metabólico adecuado (según HbA1c) a pesar de tratamiento bolo-basal con dosis altas de insulina. Se dio preferencia a estudios de tipo meta-análisis, revisiones sistemáticas y ensayos clínicos aleatorizados; así como a guías de práctica clínica de grupos o instituciones relevantes al tema analizado. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda y revisión de la evidencia científica actual para la evaluación de la eficacia y seguridad de Liraglutida en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso, sin control metabólico adecuado a pesar de tratamiento bolo-basal con dosis altas de Insulina. Se presenta la información encontrada de acuerdo al tipo de evidencia revisada. CONCLUSIONES: La población de interés de la presente evaluación de tecnología sanitaria comprende los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso, sin control metabólico adecuado (según HbA1c) a pesar de tratamiento bolo-basal con dosis altas de Insulina. LOs ensayos clínicos revisados presentan un cambio significativo en los valores de HbA1c en pacientes que recibieron la intervención evaluada en comparación a los valores basales y al uso de insulina sola. Asimismo, se observa un resultado similar para el peso y dosis total de insulina diaria de los participantes. La frecuencia de efectos adversos severos asociados al uso de Liraglutida en combinación con Insulina bolo-basal es baja y el medicamento es bien tolerado. Las características de los GLP-1-RA los hacen útiles en casos en los que los pacientes reciben dosis altas de insulina y sus consecuentes efectos adversos. Se requiere la ejecución de estudios de costo-efectividad de uso de Liraglutida en combinación con insulina bolo-basal comparando dicho tratamiento con la Insulina bolo-basal sola para evaluar el impacto real de ambas terapias sobre los pacientes de interés. El Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-IETSI, aprueba el uso de Liraglutida en apcientes con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso, sin control metabólico adecuado a pesar de tratamiento bolo-basal con dosis altas de Insulina. El período de vigencia de este dictamen es de dos años y la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que se beneficien con dicho tratamiento y a nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.